附件1

宁夏社会救助申请及核对授权书（样表）

（申请人填写）

本人姓名 ，现申请社会救助（最低生活保障、特困供养、低保边缘家庭认定）。

本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托审核、确认机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。

本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取社会救助金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合对应社会救助（最低生活保障、特困供养、低收入家庭认定）条件时，30天内未向乡镇人民政府（街道办事处）主动报告，本人及其他共同生活家庭成员自愿承担相应法律责任。

申请人及共同生活家庭成员签字：

1. （指模 ） 2. （指模 ）

3. （指模 ） 4. （指模 ）

5. （指模 ） 6. （指模 ）

注：有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字或者按捺指纹，无民事行为能力的家庭成员应当由监护人签字或者按捺指纹，无书写能力的家庭成员应当采取按捺指纹的方式。