附件2

宁夏困难群众入户调查信息采集表（样表）

（工作人员填写）

县（市、区） 乡镇（街道） 村（居） 调查时间: 年 月 日

申请人姓名
家庭人口数
户籍地址	现居住地址
家庭经济

状况
1.共同生活家庭成员基本情况信息
姓名	与申请人关系	性别	婚姻
状况	健康状况

（健康、一般、残疾、患病）	学

历	劳动力状况	职业

状况	月

收

入	身份证号码
2.法定赡（抚、扶）养义务人信息
姓名	与申请人关系	性

别	婚姻
状况	健康状况

（健康、一般、残疾、患病）	学

历	劳动力状况	职业

状况	月

收

入	身份证号码
家庭困难

综合情况
入户调查人员签字（两人以上）：
以上入户调查填写情况是否属实： 被调查家庭成员代表签字：
注：1.家庭经济状况主要填写家庭收入、财产和刚性支出情况；

2.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。