附件2

宁夏回族自治区护理补贴申请表

申请人姓名
性别
民族
（近期2寸免冠照
片）
身份证号
年龄
户籍所在地
现居住地址
享受残疾人

“两项补贴”情况	生活补贴□ 护理补贴□
联系人姓名
与申请人

关系
联系
电话
代理申请人姓名
与申请人

关系
联系
电话
本人自愿申请经认定生活不能自理老年人护理补贴，所提供的信息属实，资料真实可靠。具体申报材料如下：
□居民户簿原件及复印件 □身份证原件及复印件
□相关证明材料，包括：
申请人或代理申请人签名： 年 月 日
乡镇人民政
府（街道办
事处）或养
老机构审核
意见	1.受理时间： 年 月 日
2.初审意见：□合格 □不合格，因为：
经办人签名: （单位盖章）

年 月 日
公示情况	公示结果：□无异议 □有异议，是：
经办人签字： （单位盖章）

年 月 日
县级民政部门审批意见	经审核，该申请人 符合养老服务补贴发放条件，同意

自 年 月起，每月发放护理补贴 元。
负责人签字（单位盖章）: 经办人签字：
年 月 日
填表说明	1.本表由老年人本人或其家庭成员填写，也可委托村（居）民委员会或他人填写；2.请在相应内容前的“□”内打“√”；3.相关证明材料是指特困、低保、低收入、老年人能力等级等的身份证明材料；4.提交申请应在本表后附申请人（及代理人）身份证、户口簿及相关证明材料复印件；5.此表原件由县级民政部门存档，复印件一份由乡镇（街道）或养老机构备查。